医院管理漏洞比艾滋病毒更可怕

2017-03-29 09:56:40 [来源:华声在线] [作者:陈广江] [责编:印奕帆]
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针对媒体报道的“四川宜宾孕妇产检HIV阳性未获告知致新生儿感染”一事,宜宾市卫计委27日晚发消息称,该市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失,工作不细致,以致孕妇多次就诊都无医务人员认真按照孕期保健要求开展工作,没有认真核实信息、及时告知信息,导致没有实施干预措施,将对责任人进行严肃处理。(3月28日中新网)

“先天性梅毒,HIV暴露”,当新生婴儿的诊断结果摆在眼前,父母的绝望可想而知。绝望的同时是出离愤怒,因为这是一场完全可以避免的悲剧。产检明明早就查出梅毒、HIV,之后在长达数个月的时间,又先后进行了数次孕检、历经多名医师检查,竟然都未将“致命信息”告知孕妇,这是一种怎样低级的失误?

有些过错注定无法原谅。因为,这些过错可能导致的严重后果,不仅会毁灭一个鲜活的生命、摧毁一个家庭的希望,还一览无余地暴露出一些人的职业责任和职业底线已荡然无存。对一个孕妇来说,梅毒、HIV究竟意味着什么,再没有谁比医生更明白的了。设早孕检查,不就是为了避免这种悲剧吗?

首诊医生称,当初发现问题后联系过孕妇,但电话没人接。若情况属实,确实联系不到孕妇,按规定,医生必须将情况反馈给医院保健部门,通过三级保健网进行追踪。但此后直到临产,孕妇都没看到当初那份血液检验单,先后历经4名医师检查,均未对首次检验结果进行核实和追踪,最终导致新生儿感染事件。真正可怕的,不是个别医生工作不认真,而是多名医务人员责任意识的集体沦丧及其背后的医院管理漏洞。

医务人员责任缺失、工作马虎和医院执行乏力、管理混乱是硬币的正反面。不管制度多么完美、程序多么完善,一旦遭遇落实不到位或打折的情况,一切都可能形同虚设。著名的“海恩法则”指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。一再用事故证明“海恩法则”,教训何其惨痛!

一次由低级失误导致的医疗事故给医院形象造成的伤害,事后付出数倍代价也难以挽回。在医患关系依旧紧张的当下,医务人员和医疗机构越要守住责任底线,切莫有侥幸心理,否则一旦出事,后果将不堪设想。

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